שיחה עם פרופסור אליעזר ויצטום

-ירושלים, חדר שכל קירותיו ספרים מלמטה עד למעלה ומולי פרופסור אליעזר ויצטום, דמות מיתולוגית שמחברת עבורי כמטפלת כל כך הרבה דרכים.
"כמה ספרים יש כאן?"
"מעל 17,000"
"קראת את כולם?"

בראיון הזה אני מתרגשת לחלוק אתכם שיחה מעוררת השראה עם אחד המטפלים המשמעותיים ביותר בתחום הפסיכיאטריה והפסיכותרפיה. פרופסור ויצטום -איש אשכולות, בעל תשוקה ללמידה, מסור לטיפול, לחשיבה, להעמקה ולתהליכיות.

בעבודה הטיפולית שלי אני מחפשת מסילות ודרכים להתחבר לאנשים מתרבות אחרת ובשיחה הזו- הרגשתי שהכל מתחבר.

״הקשר הטיפולי הוא אחד הדברים הכי משמעותיים בטיפול. התוצאות של מחקרי פסיכותרפיה בגישות שונות מלמדות שהן עוזרות בשני שליש מהמקרים. זה מלמד שהגורם שעוזר הוא לא טכניקה ספציפית. אני מאמין שגורם משמעותי הוא היחסים והקשר בטיפול (Relationship Factors), כלומר היכולת של המטפל להיות אמפתי, לשים גם גבולות, לשקף דברים קשים, להיות בן אדם ולהיות עם המטופל, וכל זה מהווה אחד הגורמים הטיפולים החשובים ביותר״.

היה לגמרי שווה לנסוע עד ירושלים! (:
מוזמנים להקליק ולהנות!!

–ראיון עם אליעזר ויצטום

אשמח אם תוכל להציג את עצמך:

כמעט כמו לכל אדם, יש אצלי מספר צדדים באישיות. מצד אחד אני יכול להעיד על עצמי כאדם מאוד אינטלקטואלי, ומצד שני קיים אצלי גם מרכיב רגשי עמוק. כמעט כל הפרסומים שלי (ספרים, מאמרים) נכתבו ביחד עם אנשים אחרים, כי חשובה לי האינטראקציה עם האחר ואני מאמין שהשלם גדול מסך חלקיו. בשבילי היכולת ליצור ביחד עם עוד אנשים מהווה תכונה חשובה ומיוחדת אשר יוצרת תובנות. אני מאוד מחובר לאומנות, למוסיקה, לספרות. אם מסתכלים על העבודות שלי ניתן לראות בברור את הדבר הזה. בזהות שלי אני רואה את עצמי כרופא פסיכיאטר- פסיכותרפיסט. אבל גם כאנתרופולוג, כסוציולוג וכהיסטוריון.

למה פסיכיאטריה?

כאשר סיימתי את בית הספר לרפואה עברתי מעין משבר. בזמן הסטאז' שלי כבוגר לימודי הרפואה לא הצלחתי להתחבר למקצוע ספציפי בתוך הרפואה. לקחתי לי פסק זמן כדי לחשוב במה בדיוק אני ארצה לעסוק. בפסק זמן זה הלכתי ללמוד ארכיאולוגיה וכן גיאולוגיה והיסטוריה באוניברסיטה העברית. כשומע חופשי הצלחתי ללמוד דברים רבים והייתי סטודנט חרוץ מאוד. למרות שלא הייתי חייב לבצע מטלות קראתי בכל זאת כל חומר שביקשו, ודווקא ממקום שאני לא חייב, ודבר זה דירבן אותי מאוד. לימים, כאשר הגעתי בהמשך לתחום הפסיכיאטריה, הבנתי שאני נהנה ממנו יותר ויותר. שאלת אותי למה פסיכיאטריה ותשובתי היא כי זה התחום אשר מגשר לדעתי בין מדעי הרוח, מדעי החברה ומדעי הטבע. התחום של הגוף והנפש ריתק אותי מאז ומתמיד. אחד המרצים מהתחום הזה שזכיתי להכיר היה פרופ' ישעיהו ליבוביץ המנוח. הוא לימד אותי כימיה אורגנית וביוכימיה, אבל ניתן לומר בהומור שהשיעורים שלו היו "חצי פוליטיקה". הפסיכיאטריה בשבילי הייתה התגלות, ומאז אני שם.

בתחום הפסיכיאטריה אני מתחבר מאוד לפסיכיאטריה ההומניסטית, האנושית, זו שלוקחת בחשבון את הרקע התרבותי והחברתי של האדם החולה. הראייה הזו מגיעה מהאנתרופולוג שבתוכי.

חלק גדול בעבודה הטיפולית שלי היה לחפש מסילות ודרכים איך להתחבר לאנשים מתרבות אחרת. תמיד עולה שאלה האם מטפל מתרבות אחת יכול לטפל באנשים מתרבויות אחרות? לשאלה זו אני טוען: בוודאי שאפשר. המצוקות קיימות בכל התרבויות, אבל הפרשנות והחיבורים אינם פשוטים כל כך, וצריך לעבוד קשה כדי להבין וליצור אותם.

כפסיכותרפיסט אני חסיד גדול של טיפול אסטרטגי אינטגרטיבי, שבו המטפל מתאים את הטיפול שלו למטופל, ולא להיפך. כמו שכבר אמרתי, הפסיכיאטריה בשבילי זה הגשר בין מדעי הרוח, החברה והטבע. יש בה מכל וכל. צריך להכיר כמובן כבסיס את המוח, מבחינת מבנה, אנטומיה, פיזיולוגיה ופתולוגיה, ומצד שני את המצוקות הקשורות לתרבות ולחברה. זו הייתה סינתזה הכי נכונה בעבורי. לתחום הפסיכיאטריה הגעתי מתוך בחירה, ואני שמח מאוד על ההחלטה.

איך השילוב של פסיכיאטר ופסיכותרפיסט?

אני אינני רואה סתירה ביניהם. אלו שני מרכיבים המשלימים זה את זה. כבר בשנה הראשונה של התמחותי בפסיכיאטריה עסקתי בפסיכותרפיה. בהמשך דרכי נעשיתי גם אחד מעורכי "שיחות" –כתב עת המוקדש לפסיכותרפיה. לדעתי קיימת בעיה של רדוקציוניזם בפסיכיאטריה המודרנית. לאורך כל השנים מתנהלים דיונים וויכוחים בנוגע לשימוש בתרופות. לדעתי התרופות הן כמו נשק מושכל, ויש להשתמש בהן באופן מדויק. כבר ארבעים שנה שאני רופא-פסיכיאטר, ומטפל גם בגוף וגם בנפש. ההוראה היתה מאוד חשובה עבורי, ובמשך עשרים וחמש שנים עסקתי בהדרכה של פסיכותרפיה לפסיכיאטרים וחינכתי דור שלם של מומחים בפסיכיאטריה בבאר-שבע. רבים מהם היו עולים מחבר העמים לשעבר שלמדו בהדרכתי, חלקם גם בבית הספר לפסיכותרפיה; הם סיימו הכשרה משמעותית ועברו את בחינות ההתמחות. בתהליך זה נוצר אצלם שינוי בתפיסה של המודל הרפואי מגישה אורגניסטית לגישה מורכבת המכילה גם את המרכיב הפסיכולוגי.

לדעתך קיימת פסיכותרפיה מתאימה לקהל של מרכזי בריאות הנפש?

לצערי הרב תחום הפסיכיאטריה השיקומית הינו ברמת עדיפות נמוכה במדינת ישראל. היא התחילה לגדול רק בשנים האחרונות. לדעתי קיימות טכניקות מתאימות יותר לטיפול מאלה שבהן אנו משתמשים היום. למשל, אני איני מאמין בשיטות פסיכודינמיות לטיפול בסכיזופרניה. יש מחקרים המראים שהטכניקה הזו לא מוכיחה את עצמה, וגם קיים בעניין מאמר מעניין של חנה גרין שהיא הסופרת אבל גם גיבורת  הספר "לא הבטחתי לך גן של ורדים" בנושא.

לפי המסורת הקלאסית בפסיכיאטריה, שליש מהחולים בסכיזופרניה מבריאים ממנה, שליש נעשים חולים כרוניים שנמצאים באשפוז ושליש מצויים בתחום ביניים – לא לפה ולא לשם. אני חושב שצריך גישות שיקומיות שיתאימו יותר. צריך לקחת בחשבון גם את הנוירו-ביולוגיה. קיים בספרייתי מדף שלם של ספרים על גישות פסיכותרפיסטיות שונות לעבודה עם סכיזופרנים. למשל, גישתו הטיפולית של ג'וליאן לף ((Julian Leff, אשר התמחה בטיפול משפחתי אצל חולים סכיזופרניים ומצא שכאשר בודקים את המשפחה של החולה ישנם הרבה גורמים רגשיים, במיוחד מרכיבי עוינות קשים. גישתו ממליצה להשתמש בטיפול חולים פסיכוטיים בסוג של טיפול משפחתי המקטין את השפעת הגורמים הרגשים השליליים, וזה מונע התלקחות המחלה. לשימוש בגישה זו יש תוצאות וביסוס מדעי ((evidence based. הגישה מצאה חן בעיני וניסיתי להשתמש בה כבר בהתמחות.

אני חסיד הגישה האינטגרטיבית. במרפאה הציבורית לבריאות הנפש שבה עבדתי, טיפלתי לרוב באנשים מתרבויות אחרות. בעבודה הטיפולית לעתים קרובות התובנות שלי היו פסיכודינמיות והייתי צריך לתרגם אותן לשפה אנתרופולוגית-תרבותית של המטופל כך שתתאים לעולמו, וזה לא תמיד פשוט. למשל, אם נאמר למטופל חרדי "יש לך תוקפנות קשה כלפי אביך, כי יש לך בעיה אדיפלית מובהקת", קרוב לוודאי שלא נראה אותו יותר במרפאה. יש צורך לנסח את המסר באופן אחר, כך שיתאים לתפיסת עולמו של אותו מטופל היושב מולי. אני חייב לציין כי אם בעבר, למשל במאה התשע עשרה, עסקו בעיקר בהפרעת ההיסטריה, כיום ההתעסקות היא בעיקר עם הפרעת אישיות גבולית ((Borderline. השינוי הזה קשור בשינויים תרבותיים ונובע מהם.

תוכל לספר על הדרך שלך בטיפול במגזר החרדי?

במדינת ישראל קיימת סטיגמה קשה מאוד כלפי הפרעות נפשיות. לא פעם אני שומע אמירות כמו "איזה פחד שידעו שאני לוקח תרופות נגד דכאון", או "רק שלא יהיה כתוב בתיק". הסטיגמה אף קשה אולי יותר בקרב חרדים והיא באה לידי ביטוי בעיקר בתחום השידוכים. זאת מאחר שאם יש לך במשפחה מישהו שהוא חולה נפש או שיש לו בעיה נפשית, אזי הערך שלך בעולם השידוכים יורד מאוד. אני ניהלתי מרפאה לחרדים בצפון ירושלים עם ד"ר טוביה בוכבינדר, שהוא חוזר בתשובה ופסיכולוג קליני אמיתי ומיוחד, במשך כעשרים שנה. בצענו שם דברים מפוארים, כמו ביקורי בית, התערבויות בתוך הקהילה, עבודה עם רבנים ופרנסי הקהילה, וכיו"ב.

אתה בן אדם מאמין?

אני בן אדם שמאמין אבל איני איש דתי. יום אחד היתה לי שיחה עם רב, שהיה גם אדמו"ר גדול, ובה הוא אמר לי שיש לו תלמיד ישיבה אשר זקוק לטיפול והביא אותו למרפאה. דיברנו עמו ביחד עם ד"ר בוכבינדר וניסיתי לעזור לו. בסיום הפגישה הוא לקח אותי הצידה ושאל אותי אותה שאלה ששאלת אותי זה עתה. עניתי לו אותה תשובה. אני מאמין שיש סדר בעולם, כוח עליון, אבל אני לא עוסק בפרקטיקום – קיום המצוות. הוא ענה לי שהוא מרגיש כי למרות שאיני מקפיד במצוות, הרי שאני בתוכי מאוד דתי (רליגיוזי). כן, היום אני אדם מאמין. לעומת זאת, בצעירותי הייתי יותר אגנוסטי. היום אני חושב שאולי הגיל משפיע.

גדלת בעפולה, והסבא והסבתא שלך היו מהמייסדים שלה. תוכל לשתף קצת?

סבא שלי יחזקאל ריסקין עלה מרוסיה ב-1924 לארץ ישראל, עם אישה ושני תינוקות. הוא רצה להיות חלוץ ובחר להתגורר בעפולה, ובה הוא חי כל ימיו. הוא היה איש מאוד פעיל ואחד מהמייסדים שהקים בעפולה בית ספר ועוד המון דברים. הוא היה איש מאוד מיוחד, אדם צנוע ואוהב אדם. מאוד אהבתי את התכונה הזו שבו. הוא תמיד ראה את הטוב שבכל אדם ובכל  דבר.

אני למדתי בעפולה בבית ספר תיכון מצוין, במגמה ביולוגית. המורים בבית הספר היו טיפוסים מיוחדים ובעלי אישיות מרשימה! יש לי זיכרונות טובים מאוד מחברי לכיתה ומבית הספר!  בזמנו במחזור שלנו המגמה הביולוגית-ריאליסטית השיגה את ממוצע הציונים הגבוה ביותר בבחינת  הבגרות בארץ. אני חושב שחינוך הוא אבן דרך בעיצוב הזהות, וגם בעל השפעה גדולה בעתיד על יכולת קבלת החלטות.

איך הגעת לירושלים? 

בגיל 18 התקבלתי לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית, ובו למדתי. מאז גם לא חזרתי לגור בעפולה. מבחינתי, עפולה שלי שהיתה בילדותי אינה קיימת יותר, והיא נמצאת רק כמעין הולוגרמה בתודעתי.

התחלת ללמוד בגיל צעיר. למה בחרת ברפואה?

רציתי תמיד להיות רופא, כי זה עניין אותי. אולם לא ידעתי מה אני אעשה ברפואה, וחיפשתי את דרכי בתחום. אני זוכר היטב את השנה שבה עשיתי את הסטאז' בבית חולים הדסה בירושלים. זו  היתה שנה קשה מאוד מהרבה בחינות. קודם כל, תנאי העבודה היו ממש לא טובים, והיה עומס קשה מאוד. לדוגמא, מה שבזמני סטז'ר אחד נדרש לבצע, היום התקן הוא של שלושה סטז'רים. גם המעבר מתפקיד סטודנט לרפואה שאין לו אחריות לתפקיד של רופא סטז'ר, שלעתים מוצא עצמו לבד וצריך לקבל החלטות קשות הנוגעות לחיי אדם, לא היה פשוט. גם היחס בהדסה היה לעתים מבזה ומשפיל.

לכן כסטז'ר ניצלתי את האפשרות לנדוד בארץ והתעניינתי לראות איך נראית הרפואה במקומות שונים. גליתי שקיים פער גדול בין הרפואה בפריפריה ובין הרפואה שמתקיימת בהדסה בעין כרם. לאחר  הסטאז' שהיה מתיש מאוד, רציתי לנוח ולקחת פסק זמן, ולחשוב מה אני עושה הלאה. הלכתי ללמוד באוניברסיטה העברית כשומע חופשי. זו היתה תקופה משמעותית ויוצאת מהכלל, ולעתים אני מתגעגע אליה מאוד עד היום. פשוט ללמוד, בלי כל אחריות אחרת. בלימודי רפואה אתה לומד דבר אחד, וחייב ללמוד כל השבוע כמויות גדולות של ידע ולזכור בעל פה ספרים שלמים. סטודנט לרפואה בתקופתי והיום זה עולמות שונים. אני רואה את זה אצל הסטודנטים לרפואה שאומרים "מה אני צריך פסיכיאטריה"? אני עונה להם שהם לא יודעים מה הם מדברים. היום הסטודנטים מאוד תכליתיים וממוקדים בפרקטיקה. האם את יודעת איזה תחום הכי מבוקש היום ברפואה? רפואת עור, ולא במקרה. בזמני זאת  היתה רפואה פנימית.

היית שנים רבות במערכת הציבורית?

עבדתי 32 שנה בבית חולים "הרצוג" בירושלים, שבעבר שמו היה "עזרת נשים". זהו המוסד הפסיכיאטרי הראשון שנוסד בסוף המאה ה-19. כתבתי על כך מספר מאמרים. בית החולים ממוקם בירושלים, הוא היה בתחילה מפעלן של נשים צדקניות, והיו מגיעים אליו רופאים ידועים. השם "עזרת נשים" נזנח, והיום הוא נקרא בית חולים "הרצוג". כשהרסו את הבניין הישן דאגתי שיביאו את השלט של בית החולים הישן שהיה בו, ויקבעו אותו בכניסה לבית החולים החדש כדי להמחיש את הרצף ההיסטורי. זה היה חשוב לי.

איך התחילה העבודה שלך עם קהל חרדי ואיך היה בשבילך לטפל באנשים מהאוכלוסייה החרדית?

היות וסבא שלי היה חרדי, כבר מגיל צעיר מאוד הייתה לי היכרות עם העולם החרדי. בבית החולים "עזרת נשים" התפתחה הגישה שלי לרב תרבותיות. בעבר הרחוק, בצפון ירושלים הייתה קיימת מרפאה קהילתית אשר הייתה אחת החלוצות בגישה כזאת. אני זוכר שהמרפאה היתה מוסווית בבניין דירות רגיל כדי שלא תמשוך תשומת לב. בהתחלה לא הגיעו מטופלים. לימים נוצרו קשרים עם הקהילה, המרפאה זכתה למוניטין רב, התפתחה והתמלאה במטופלים.

לצערי הרפורמה האחרונה בתחום בריאות הנפש דיכאה את המרפאות הציבוריות הפרטיות שחלקן נסגרו וחלקן דועכות, כי הן אינן מקבלות יותר התחייבויות מקופות החולים. קשה מאוד להקים ולבסס מרפאה כזאת, וכשהיא נסגרת אין לה תחליף. האלטרנטיבה היא לנסות לקבל תור דרך הקופות, מה שמצריך לחכות ברשימת המתנה ארוכה. במרפאה שלנו היה שירות יוצא מן הכלל. אני סבור – וזה עצוב מאוד – שהפסיכיאטריה החברתית אינה מפותחת בארץ. למשל, כל התחום השיקומי שהיה צריך לכלול במסגרת הטיפול השיקומי גם ביקורי בית, אשפוזי בית, ומעקב אישי בתדירות סבירה. למהלך כזה צריך הרבה כוח אדם ואנשים שמאמינים בדרך הטיפול הזו. במרפאה שלנו בימיה הטובים ערכנו ביקורי בית רבים והכרנו את החולה, את בני משפחתו ואת סביבתו.

בניסיון להתמודד עם רשימות המתנה שנוצרו בשל העומס והחוסר בתקנים של מטפלים, פיתחנו שיטות להתערבויות טיפוליות קצרות-מועד ויעילות. לימים הוקמה גם מרפאה לטיפול דינאמי קצר מועד. את גישת הטיפול קצרת-המועד הכרתי דרך עובד סוציאלי בשם פרופ' ג'יימס מאן, שהיה מתנדב בישראל בהדסה בשנות החמישים. הוא היה אחד מגדולי המומחים בגישה זו. זכיתי להשתתף בקורס שערך, לשוחח אתו ולהציג בפניו מקרים. המפגש עמו השפיע עלי עמוקות.

מי היו המנטורים העיקריים לאורך הקריירה שלך שהושפעת מהם?

היה לי מנטור מאוד משמעותי בשם פרופסור חיים דסברג, שהיה מנהל המרפאה ובהמשך מנהל בית החולים. לדוגמא, כשהייתי מתמחה צעיר הוא היה מגיע מוקדם בבוקר בימים שהייתי תורן כדי לתת לי הדרכה בפסיכותרפיה. פרופ' דסברג הוא אישיות יוצאת מן הכלל. אדם נפלא ומורה דגול. הוא היה עבורי השראה לתחום הפסיכותרפיה. כמן כן הוא היה גם מחלוצי הטיפול הקצר מועד בארץ. בחוברת הראשונה של כתב העת "שיחות" כתבתי ביחד עמו מאמר על התנגדותם של המטפלים לטיפול קצר מועד. המאמר עורר הרבה מאוד תגובות. הראנו שפרויד בעצמו עשה התערבויות קצרות מועד מוצלחות.

לימים, כשכבר היית מומחה צעיר והגעתי למרפאה בעידודו של פרופ' דסברג, החלטנו להקים מרפאה לחרדים שבה יהיו שני מטפלים האחד חילוני – אני, ויחד עמי ד"ר טוביה בוכבינדר, פסיכולוג קליני חרדי. מרפאה זו היתה פעילה במשך 20 שנה עד לפרישתי מ"עזרת נשים". במרפאה היה לנו כלל מעניין שתרם רבות לזמינותנו. המרפאה פעלה ביום קבוע, אולם לא היתה חובה להירשם מראש ולהזמין תור. כן היתה גם אפשרות לפיה כל מטופל היה יכול להגיע ולקבל טיפול. היו לנו שותפים מתמחים ואנשי צוות מסורים. היה חשוב להראות שניתן לבצע פסיכותרפיה אינטגרטיבית ממוקדת. העקרונות של גישה כזאת שונים מטיפול פסיכו-דינאמי רגיל. עם זאת, חשוב לציין כי ידיעת התרבות כשלעצמה איננה מבטיחה הצלחה טיפולית. קודם כל צריך להיות מטפל, ואז גם להבין את התרבות ואת הדיאלקט, השפה ועולם הסמלים של  המטופל.

מבחינתי אין זה מספיק רק לתת תרופות, יש להסתכל על האדם באופן רחב יותר. היה חשוב לי להכיר את המטופלים שלי והייתי מזמין גם את בני המשפחה שלהם. לדוגמא, עניין המְלווים; מטופלים רבים שהיו מפוחדים או אמביוולנטיים כלפי רעיון הטיפול נהגו להגיע עם מְלווים, שלעתים קרובות היו בני משפחה וחברים. אנשי הצוות, הפסיכיאטרים וגם העובדים הסוציאליים, התנגדו למְלווים וחששו שהם באים כדי להעצים את הסימפטומים ואת הרווח המשני. אני דווקא דגלתי בגישה אחרת: לקרב את המְלווים ולקבל מהם מידע נוסף וחשוב; קודם כל הייתי פוגש את המטופל ביחד עם המְלווה שלו, אחר כך כשהחרדה של המטופל היתה יורדת, הייתי מבקש באדיבות ובהסכמת המטופל שהמְלווה יצא מהחדר. בשלב השלישי הייתי מבקש רשות מהמטופל לשוחח רק עם המְלווה.

איך העבודה השפיעה עליך? גם מההיבט הדתי? גם עם השיגעון?

בשבילי הדת היא חלק מתרבות. הפרעות רבות מומשגות על יד הגורם המסביר שלהן (explanatory model). בתרבויות רבות קיים מגוון של מודלים מסבירים. מעניין לציין כי המודל המסביר של המחלות הנפוץ ביותר עד היום ברחבי העולם הוא המודל העל-טבעי. 

לכן, כאשר מטופל מספר לי שהוא מאמין בשדים ורוחות, אני לא אתווכח אתו שאין דבר כזה. לעומת זאת אני אתעניין ואשאל אותו מה השדים מספרים? איזה שדים הם? ומה הם רוצים?

לדוגמא, הגיע אלינו מטופל שלקה בסכיזופרניה קשה, לא שיתף פעולה בטיפול שלו, היה מאוד מוזנח והתנגד לנטילת תרופות כי היו לו תופעות לוואי קשות מהתרופות. הוא מסר כי השדים צועקים ומקללים אותו יומם ולילה ואף מאיימים עליו. אני שאלתי אותו: "לו יכולתי להוריד את עוצמת הקולות על ידי קיר שיחצוץ בינך ובין השדים, האם היית לוקח את התרופות?" בקשתי ממנו לחשוב על כך ולהגיע למחרת. ביום המחרת הוא הסכים לנסות ליטול תרופות אך זאת בתנאי שלא יהיו תופעות לוואי. לפיכך התחלנו ממינון נמוך מאוד של רבע כדור. כאשר לא היו תופעות לוואי, התחלנו במעקב והעלנו מינון באיטיות לפי התחושות שלו. כאשר בגלל המינונים הנמוכים עוד לא היו תוצאות, התהפכו היוצרות והוא דרש ממני להעלות את המינון (גישה פרדוקסלית). במינון האפקטיבי לא היו תופעות לוואי והקולות נחלשו מאוד. אחרי שלושה  חודשים הוא הפך לאדם אחר לגמרי. כאשר שאלתי אותו מדוע סירב לקחת תרופה מרופא אחר, שכן הוא הרי פנה לרופאים רבים, הוא ענה לי שההבדל ביני ובין שאר הרופאים הוא שבפעם הראשונה הוא הרגיש שמישהו הקשיב לו. רופאים אחרים, לדבריו, צעקו עליו ואמרו לו שאין דבר כזה שדים ואין לו כלום. אבל אני האמנתי לו, כי בשבילו ובעבורו זו מציאות. הוא אמר שעתה להפתעתו "יש לו שקט מהרעש הנורא הזה". אני באמת סבור שכאשר מדברים בשפה של המטופל ומבינים את הרקע הדתי והתרבותי שלו, ניתן בהבנה זו לבצע התערבויות פסיכותרפויטיות יעילות.

בשנת 1987 הגיע לארץ מהולנד לשנת שבתון הפסיכולוג הקליני הנודע וההיפנוטיסט פרופ'  אונו ון דר הארט. בצרוף נדיר של נסיבות מצאתי שהוא גר בית אחד לידי בשכונה ארנונה בירושלים והזדמן לנו להתיידד ולעבוד עבודה קלינית ביחד במשך שנה. היה  לנו מקרה מורכב של מטופל פוסט טראומתי קשה שלקה בתסמונת שנראתה כפסיכוזה. אנחנו שיערנו שהפסיכוזה היא על בסיס דיסוציאציה; מצב כזה מכונה היום פסיכוזה דיסוציאטיבית. ון דר הארט ראה עצמו כתלמידו וכממשיך דרכו של פייר ז'אנה (1859-1947), פסיכולוג, פילוסוף ורופא פסיכיאטר שהיה חלוץ במחקר הדיסוציאציה ופיתח שיטות טיפול שהן ישימות עד היום בנפגעי טראומה. בזכותו הכרתי את משנתו וספריו של פייר ז'אנה (אשר ניהל מעבדת היפנוזה בבית החולים שניהל שארקו) והיה ל"מורה" שלי.

המטופל שעליו אני רוצה לספר בקצרה הגיע עם אשתו ודיבר בצורה לא ברורה עם צעקות ובכי. הרושם הקליני היה שהוא נמצא במצב פסיכוטי אשר התבטא בדיווח על כך שהוא שומע קולות וכן באמונה שרודפים אחריו. אשתו מסרה על התנהגות מוזרה כמו הטחת ראשו בקיר. בזמן  הטיפול בו התברר שלפני זמן קצר, במהלך טקס צבאי שנערך בסמוך לכותל המערבי, נזרקו עליהם בפעולת טרור רימוני יד ובאירוע היו הרוגים ופצועים. המטופל שהיה בסמוך נפגע רק מההדף, קם, ורץ מבוהל עד לביתו שהיה במרחק מספר ק"מ ניכר ממתחם הכותל. גילינו שמצבו הנפשי התערער קשות בעקבות האירוע הטראומטי. בסופו הוא חדל לתקשר ורק אכל ללא הרף ועלה במשקל בשיעור של כ-30 ק"ג. אותו מטופל התקבל לטיפול משותף על ידי ועל ידי ון דר הארט, בטיפול השתמשנו בטכניקה היפנוטית מטפורית והמטופל יצא למסע של חיפוש  עד שהגיע ל"גן העדן התחתון" ושם פגש את אביו (שנהרג בתאונה בעת שהמטופל היה ילד); הוא התחבק עם אביו והיו לו דמעות שמחה. אני התרשמתי במיוחד מהמטמורפוזה שהוא עבר: רגע אחד היה איש רדוף מדוכא וכבוי, ורגע אחר כך, עם האיחוד עם האב, אור נגה על פניו. שבוע לאחר מכן, בזמן הטיפול הקבוע שלו, אשתו דיווחה שהוא נרגע ואין לה מה לדווח (אשתו כתבה לפי בקשתי יומן מעקב, ודבר זה מאוד עזר לנו בטיפול). אני ערכתי ביקור בית וגיליתי כי המקרר ריק למעט מוצרים בסיסיים. הסיבה לכך היתה שבקשתו להכרה כנפגע טרור כזכאי לקצבה נדחתה, משום שאף אחד לא האמין לו והוא נחשד כמתחזה. לקחתי על עצמי תפקיד של עובד רווחה ודאגתי לו לתהליך, עד שקיבל לבסוף קצבת נכות של נפגעי טרור. היה זה תהליך לא קל של מיצוי זכויות, שהיה לא נעים אבל חשוב מאוד. בהמשך ליוויתי את המשפחה הזו במשך עוד 15 שנה. 

העיסוק בתכנים הקשים משפיעים עלייך באופן יום-יומי?

הפרעה נפשית אינה מחלה מדבקת שגורמת לך להיות חולה. אני לא הרגשתי לחץ או פחד מפני המצבים של המטופלים שלי. כשהייתי כמעט שנתיים בהדסה ושימשתי כיועץ פסיכיאטרי במכון האונקולוגי, זה הפחיד אותי הרבה יותר מהעבודה בפסיכיאטריה.

מה מצבך המשפחתי? יש לי שלושה ילדים ושני נכדים. אף אחד מילדיי לא פנה לכיוון של רפואה. זה מקצוע מאוד קשה ודרשני. רופא טוב הוא רופא איכפתי ומעורב.

מה הילדים שלך היו אומרים עליך?

הם אמרו עלי דברים מאוד טובים: אבא קשוב, מסור, איכפתי ומעורב.

איך העבודה עיצבה את האבהות שלך? חשוב לי להגיד שמה שעיצב את ההורות שלי היה המודל ההורי המצוין שהיה לי. הייתי מאוד קרוב להורי. היה לי מודלינג משמעותי מהם.

האם הפרעות נפשיות זו סיבה לא להביא ילדים?

בהחלט לא. הסיכון הגנטי לצאצאים של מי שלוקה במחלה נפשית ואין לו קרובי משפחה חולים  הוא סיכון יחסית קטן. בעיני לא צריך לפחד להיות בקשר עם מישהו שיש לו הפרעה נפשית, או להביא ילדים. צריך להעריך כל מקרה בצורה ספציפית.

איך זה השפיע עליך?

בפסיכותרפיה במידה רבה המטפל הוא הגורם הטיפולי לטוב ולרע.היו לי תקופות שבהן טיפלתי בהפרעות אישיות גבוליות קשות. באופן מטפורי הרגשתי  שנשאתי  אותם  שנים רבות על גבי.

הקשר הטיפולי הוא אחד הדברים הכי משמעותיים בטיפול. התוצאות של מחקרי פסיכותרפיה בגישות שונות מלמדות שהן עוזרות בשני שליש מהמקרים. זה מלמד שהגורם שעוזר הוא לא טכניקה ספציפית. אני מאמין שגורם משמעותי הוא היחסים והקשר בטיפול (Relationship Factors), כלומר היכולת של המטפל להיות אמפתי, לשים גם גבולות, לשקף דברים קשים, להיות בן אדם ולהיות עם המטופל, וכל זה מהווה אחד הגורמים הטיפולים החשובים ביותר.

איזה מסר אתה רוצה להגיד לפסיכיאטרים?

אני מפחד מהיום שבו הפסיכיאטריה תהיה רק מדע של רצפטורים במוח. לא שזה אינו חשוב; רצפטורים במוח מאוד חשובים, אבל טיפול באמצעות מתן תרופות אינו הכול. מטפלים באדם ולא רק ברצפטורים. חשוב לשאול שאלות ולהעמיק, ולדעת מאיפה האדם הגיע? מה הרקע שלו? מה קרה לו בילדותו? מה התפיסות שלו? מה המודל המסביר שלו? המונח האחרון הוא מונח חשוב, כי זה משפיע על מידת שיתוף הפעולה: היכולת לקבל את האחר בצורה פחות שיפוטית. הנייטרליות הידועה של זיגמונד פרויד, שלא מזמן מלאו 80 שנה למותו, מהווה חזון אידאלי, וגם הוא לא היה בעצם נייטרלי (הוא ליווה חולים, הכין להם כוס תה, שיתף במידע על עצמו).

יש ויכוח גדול על חשיפה –self-revealing , מתי לדבר על עצמך? מתי לא? מה אתה חושב?

הדבר תלוי. אם מדובר בשירות המטופל אז זה לגיטימי, כל זמן שהמטפל יודע מה הוא עושה ויש לו שליטה על כך. אסור שזה יהיה לשם צרכים נרקיסיסטים של המטפל -אני, אני, אני. לפעמים דוגמא אישית עוזרת למטופל. אני חושב שחשוב להקפיד שזה יהיה בצורה מידתית. זה תהליך מעניין של התפתחות. הגישה  הקוהוטיאנית של ה-self היא מרתקת. קוהוט עצמו לא הרשה אפילו למודרכים שלו שהגיעו אליו הביתה להיכנס בכניסה הראשית, אלא רק בכניסה של המטופלים. אסכולת הself- בשרה תחילתה של מהפכה; דבר מה התרחש בין שני אנשים ומכאן התפתחה הגישה האינטרסובייקטיבית, וכן הלאה.

אני מאמין בגישה אינטגרטיבית. בעבודתי כיועץ פסיכיאטרי בבית חולים הכללי, פיתחתי מודל יעוץ קצר ליד מיטת החולה. הזמן קצר ויש לי רק 20-30 דקות. לאחר שאני מציג את עצמי אני קודם שואל: מהן שלוש הבעיות המרכזיות שמציקות לך ושבהן היית רוצה לקבל עזרה?

לדוגמא: בחור שסבל מהשמנה קשה מאוד והשערת הרופאים היתה שמשום כך אשתו לא הצליחה להיכנס להריון. אז הוא ענה ואמר: 1. לרדת במשקל,  2. שיפור הקשר הזוגי, ו-3. עזרה בשליטה על התקפי חרדה עם עלפון. בבדיקות מקיפות שנערכו לו לא מצאו סוכרת או גורם גופני אחר להתעלפויות. מול כל משתנה עבדתי בגישה אחרת. בבעיית המשקל הלכתי אתו לדיאטנית מומחית והשגחתי במהלך האשפוז שיקפיד על הוראותיה. הבאתי אותו ואת אשתו לטיפול זוגי  לאחר תקופה ארוכה במהלכה שניהם התנגדו לו וחיבלו בו. לגבי ההתעלפויות ידעתי שיש לו התקפי חרדה והשפעות פסיכוסומטיות. לימדתי אותו כמה כלים התנהגותיים לשליטה בחרדה. חשוב גם לתת למטופל הסבר וחינוך psychoeducation) ). בהקשר של בעיית הפוריות – הראיתי לו מחקרים על ירידה במשקל ופוריות. לפני ההתערבות הטיפולית מדדתי בשאלונים את עוצמת הסימפטומים בכל אחד מהמשתנים, ובסיום ההתערבות נעשתה מדידה חוזרת והראיתי שהגישה הזאת עובדת יפה! גם בקליניקה אני עובד במטרות ממוקדות.

תן בבקשה דוגמה לתוכנית שיקום.

נכון, אני מאוד אוהב את הפסיכולוגים השיקומיים שעובדים בטיפול אינטגרטיבי!

במרפאה של "עזרת נשים" התמודדנו עם אוכלוסייה מאוד קשה. המצב הסוציו-אקונומי של תושבי האזור נמוך. היו המון פונים משכונות חרדיות, מאה שערים, גאולה ונווה יעקב. גם ההפרעות הנפשיות היו קשות. במרפאה עזרת נשים לא העלו את מספר התקנים שנים רבות. היו 11 תקנים, ולעומת זאת האוכלוסייה גדלה מ-20,000-30,000 תושבים  לכ-100,000 אלף תושבים. נעזרנו במתמחים, בפסיכולוגים צעירים ובעובדים סוציאליים בשלבי התמחות, אבל זה כמובן לא הספיק. זו אחת הסיבות המרכזיות שעזבתי את המרפאה. לראות רשימות המתנה ארוכות ולחפש לחולה  טיפול חיצוני – זו אינה שיטה. ניהלתי אז חצי מרפאה והגעתי למסקנה שהפכתי לסדרן עבודה. לא יכולתי להישאר כך. בדרך כלל גם לקחתי על עצמי לטפל במקרים הקשים והדחופים שלרוב לא נמצא להם פתרון. מאוד אהבתי את העבודה הקלינית במרפאה, אבל הייתי זקוק לשינוי. נשארתי שם רק ליום בשבוע במרפאת חרדים, תפקיד שהיה יקר ללבי, ומילאתי אותו עוד שנים רבות.

אציין רק כי בעולם החרדי חשוב מאוד מי המטפל ומה הייחוס שלו. לפני שמפנים אליך מטופלים עורכים למועמד מעין אודישיין. זכיתי להכיר אישית את גדולי הרבנים. בתחילת הדרך הם היו מתקשרים אלי ושואלים, האם אתה מאמין בפרויד? הייתי עונה, אני מאמין בקדוש ברוך הוא. אבל מה אתה חושב על פרויד? עניתי שהוא היה איש חכם, יש דברים שלו שעמם אני מתחבר ויש דברים שפחות. הם ענו שאהבו את התשובה כי אינה מתחנפת ואמיתית. היתה תקופה שהתחברתי לאדמו"ר של חסידות "תולדות אהרון". הוא היה מתקשר אלי לעתים מאוחר בלילה והיינו מדברים. הבנתי שלהיות אדמו"ר זאת מטלה מאוד קשה. גם עם הרבנים הליטאים של בני ברק היו לי קשרים מצוינים. הם היו שולחים אלי כל מיני מקרים קשים לאבחון ולטיפול. הקשרים עם מנהיגי הקהילה הם מאוד חשובים ותרמו רבות למעמדי ולמרפאה שניהלתי.

מה אהבת בעבודה עם החרדים?

העובדה שמגיעים מטופלם חשדניים ועם חוסר אמון מוצהר, ותוך תקופה קצרה נוצר אמון רב וקשר טיפולי חזק. לפעמים זה היה עניין של בלשות, להבין מה באמת קרה שם. נהגתי לספר סיפור חסידי "מעשה בחבל" –  מישהו שמספר שמצא חבל, אבל החבל היה קשור לעגלה, אבל העגלה לא הייתה ריקה, ומתברר שבעגלה ישבה ריבה יפת מראה, ואח"כ קרו שם כל מיני דברים. זה מזכיר את התהליך הדדוקטיבי של שרלוק הולמס. צריך לפעמים להיות מעין גשש-בלש כדי להבין מהו הנרטיב האמיתי. עבדתי רבות עם הגישה הנרטיבית; לגלות מה הנרטיב האותנטי ולא הנרטיב החיצוני שבוחרים לספר לך.

לאן עברת אחרי "עזרת נשים"

בשנת 1994 עברתי אל המרכז לבריאות הנפש בבאר שבע. זו היתה מהפכה משמעותית וחשובה  בחיי. כשהגעתי לשם היו לי כבר 100 פרסומים מדעיים אך ללא תקן אקדמי. זאת משום שבירושלים בגלל חוסר תקינה הייתי מרצה מבחוץ באוניברסיטה העברית במשך 14 שנים אך לא היתה לי תקינה אקדמית ולא הגישו אותי לקבלת תואר אקדמי .

אני מאוד אוהב מחקר, ולדעתי מחקר קליני חייב להיות חלק מהפרקטיקה. זה נותן עניין ועומק. כתבתי כ-30 מאמרים על היבטים שונים של העולם החרדי. גולת הכותרת שלי בתחום זה מתבטאת בספר שנכתב עם פרופסור דוד גרינברג – מנהל המרפאה. הוא הגיע מגישה פסיכולוגית אחרת לגמרי – CBT, גישה התנהגותית, התחברנו היטב, והספר יצא בהוצאה היוקרתית של האוניברסיטה של ייל. התהליך היה מאוד מציק; למדתי לקח שהוא נכון עד היום: לכתוב ספרים זה תענוג, אך להוציאם לאור בדפוס זה ממש עינוי.

תחום השכול והאובדן – תוכל להרחיב?

בשנת 1987 פגשתי את רות מלקינסון ושמשון רובין. הם הכניסו אותי לתחום החשוב (והמוזנח בפסיכיאטריה) של השכול והאובדן. אני מאוד התחברתי אליהם ומאז לא נפרדו דרכינו. אני תמיד אומר שאני זכיתי לכך שהכרתי שני סבא וסבתא. אבל יש לזה מחיר, ראיתי את כולם חולים, דועכים ומתים. במיוחד הסבא יחזקאל שכל כך אהבתי אותו. לאבא של אמא שלי יחזקאל הייתי מאוד קרוב כילד; טיילנו המון יחד, ואני עד היום זוכר את שירי הערש שהיה שר לי. הוא היה איש מיוחד, ובעל טוב לב נדיר במינו. איש מאוד אהוב. הוא נפל ושבר את צוואר עצם הירך, ובאותם הימים לא היו מוכנים לנתח בגיל מבוגר, כי חששו שלא יעבור את ההרדמה והניתוח. הייתי סטודנט מתקדם ברפואה, היו לי עמו הרבה שיחות, וזה היה לי קשה. הוא ציפה שאני, הרופא לעתיד, אציל אותו, ולא יכולתי, אבל הגעתי אליו תכופות לדבר אתו, לחלוק אתו את החוויה. הפרידה ממנו היתה  קשה מאוד, הוא היה איש נהדר, איש מופת.

אביו של אבי, משה, היה איש למדן וקפדן. הוא דיבר רק אידיש וישב ולמד כל היום. הוא אמר (עלי) או שיהיה רב גדול או רופא גדול.

איך היתה מערכת היחסים עם ההורים?

היתה לי אמא נפלאה! יפה – היא היתה גננת. פגשתי אנשים שאחרי 50 שנה מאז שהיתה הגננת שלהם עדיין זכרו אותה, ואחד מהם אפילו שלח לי תמונה שלה ושל הגן. אמי היתה אישה מאוד מיוחדת, שנתנה את כולה. היא היתה ציירת ואמנית מוכשרת, יש לנו במשפחה הרבה תמונות שלה. אני חושב שאני בר מזל שזכיתי לאימא כזאת. גם אבא שלי, שמואל ויצטום, היה אדם מיוחד במינו, מוכשר, אינטליגנטי, עם אינטואיציה עמוקה ובעל כושר החלטה. באופן מקרי ובשל צוק העתים (הוא הצליח להשיג סרטיפיקט ללימודים בטכניון) הוא נעשה מהנדס. אני מאמין שהוא רצה להיות רופא אבל נעשה מהנדס. יש לי אח אחד, מנחם, שהוא גם איש מיוחד מאוד, והוא מהנדס, שהלך בעקבות אבינו. הוא "שחמטיסט" מחונן ומומחה במיוחד לבעיות שחמט. בתחום זה יש לו מוניטין עולמי.

מה שמר עליך?

היושרה הפנימית שלי. גם העובדה שהיו לי הורים טובים מאוד. גם העבודה עם החברים.

אין לי הרבה חברים, אבל החברים שיש לי הם חברים אמיתיים – חברים זאת המשפחה שאתה בוחר לעצמך! היכולת שלי לכתוב איתם  ולעשות דברים יחדיו.

יש לך קבוצת עמיתים?

כן, בוודאי. היום אנחנו 3-4, קוראים לזה "האקדמיה של ויצטום".

מה קורה במפגש כזה?

מתייעצים על מקרים, מביאים דילמות, וחולקים מחשבות ותחושות. זה נהיה קבוצה מיוחדת!

היום אני מטפל באנשים וכותב. ספר שכתבתי על ההיסטוריה של הטראומה הפסיכולוגית הוא במידה רבה המשך של הספר "פרקים בהתפתחות הפסיכיאטריה" והוא נמצא בהליכי הפקה. לאחרונה סיימתי לכתוב ספר על דיסוציאציה עם הפסיכולוג הקליני נצר דאי נצר ובתו ד"ר איילה דאי. זה יהיה ספר חשוב כי אין בעברית ספר כזה. ניתן לומר שאני מ"נביאי הדיסוציאציה" בארץ. למרבה הצער מטפלים רבים אינם מכירים את הקליניקה של הפרעות דיסוציאטיביות ואינם מאמינים בקיומן, זאת למרות שכבר בשנת 1889 יצא לאור ספרו של ז'אנה על הפסיכולוגיה של האוטומטיזם.  

לאחר שסיימתי 6 שנים בלימודי רפואה, סיימתי שנת סטאז' וקיבלתי רישיון לעסוק ברפואה. כמו שסיפרתי קודם, לקחתי אז פסק זמן של שנתיים וחצי במהלכן למדתי כשומע חופשי באוניברסיטה העברית. במקביל נסעתי לעתים קרובות לסיני בתור מדריך טיולים וחובש. היה לי קשר מיוחד לחבל ארץ מדברי זה ובו היו לי חוויות מרתקות! בהקשר של סיני אספר שזכיתי להיות ביום האחרון של הפינוי מאופירה. נשלחתי בתקופה שהייתי מתמחה עם עוד חבר יקר פרופ' דני שטיין. זאת הייתה חוויה עצובה מאוד. ראיתי מה עקירה ופליטות מעוללים לאדם. המשימה היתה לבצע מחקר אצל האנשים שעומדים לעזוב את אופירה ולחזור לישראל. זה היה שבוע וחצי לפני ביצוע ההסכם. הגענו לשם ותחילה אף אחד לא רצה לדבר אתנו. רוב האנשים הכחישו את החוויה של הפרידה. הם היו בטוחים שזה לא יקרה וברגע האחרון יהיה מה שמכונה "תסמונת החנינה"; בסוף יקרה משהו טוב, הפינוי יתבטל והם יינצלו. מכיוון שלא שתפו פעולה ולא היה לנו מה לעשות, שכנענו אותם לתת לנו לעזור לאנשים באריזות ובפינוי הבית למקרה שאולי בכל זאת יהיה פינוי. אחרי הרבה אריזות להמון אנשים, הם התחילו להרגיש לא בנוח, פנו אלינו והציעו שימלאו את הטפסים. ישבנו אתם לארוחות ערב עם טפסים. זאת  היה חוויה יפה. בערבים  הלכנו לצלול בריף, ולא היתה שם נפש חיה. ביום האחרון נערך מסדר הורדת דגל, והיינו על המטוס האחרון שעזב. זאת היתה חוויה קשה ומטלטלת. כולם בכו. מאז כף רגלי לא דרכה בסיני.

מה גרם לך אחרי שנתיים לחזור לרפואה?

לאחר מלחמת יום כיפור, הלכתי לצבא. שם הייתי רופא צבאי, לא פסיכיאטר. בתור רופא שירתתי בתחילה כרופא כללי ואחר כך כאפידמיולוג. שם גם ערכתי מחקר על  מחלת הליישמניה (שושנת יריחו). אני אמרתי שזאת תהיה בעתיד בעיה גדולה. פיתחנו אז בצבא שיטה של חיסון דרך טפילים מוחלשים. כמעט פתרנו את הבעיה, אבל כשסיימתי את תפקידי בחיל הרפואה, חשבתי שאני רוצה לעשות משהו שונה, ואז הגעתי לפסיכיאטריה. זה מסוג הדברים שאני לא מבין איך לא ראיתי אותם קודם – מעין התגלות. אלו היו שנים של צמיחה בעוד תחומים שאני אוהב. לדוגמא, הספרים שכתבתי על הורדוס, על גאונות ושגעון ועל ירושלים של קדושה ושגעון. לכן אמרתי שאני רואה את עצמי פסיכיאטר-פסיכותרפיסט, סוציולוג, היסטוריון ואנתרופולוג, שכן עסקתי בכל הדברים האלה, אם כי לא הכל קשור לפסיכיאטריה.

העיסוק באובדן ושכול – הספר על אובדן ושכול בחברה הישראלית שיצא לאור בשנת 1991, הוא ספר שלדעתי היה פורץ דרך ושינה דברים באופן מהותי. בזכותו פגשתי את יצחק רבין. יצחק רבין היה אדם מאוד מיוחד, בניגוד למה שמקובל לחשוב, אדם מאוד רגיש. משרד הביטחון היה שותף בהוצאת הספר, ויצחק רבין רצה לפגוש אותנו. אני, שמשון רובין ורות מלקינסון, יחד עם חיים ישראלי, המנכ"ל האגדי של משרד הביטחון, ישבנו כשעה עם יצחק רבין בחדר בלשכתו, כי הוא רצה לשמוע על השכול. הוא ישב והקשיב ושאל שאלות לעניין. ואז הצטלמנו ביחד! זה היה מפגש אנושי ומיוחד – שאותו אני זוכר עד היום.

,

בשרותי הצבאי הסדיר הייתי רופא כללי ואפידמיולוג. לאחר שהתמחיתי כפסיכיאטר, עברתי לבצע שירות מילואים במחלקת בריאות הנפש הצבאית, תרמתי ימי מילואים רבים ועסקתי בפרויקטים משמעותיים.

לדוגמא אספר סיפור על תרבות: הצבא "נתקע" עם קבוצה גדולה של בחורים חרדים שהיו מועמדים לגיוס ואשר לא היו משתפים פעולה ואפילו לא מדברים. כאשר הם הגיעו לבדיקות רפואיות בלשכת הגיוס, לא ידעו מה לעשות עמם. אז נתנו לי את הפרויקט. קראו לי לימי מילואים, וביקשו שאברר ואנסה להבין מה קורה. לפני כן עוד שכרו את שרותי "מודיעין אזרחי" ועקבו אחריהם, כי הם היו חשודים כמתחזים. הסכמתי לקחת על עצמי את הפרויקט, והתחלתי להזמין אלי את האנשים. אני זוכר שהם הגיעו עם מלווים, והסברתי להם שאין לי עניין להזיק לבחורים. סיפרתי להם מי אני, ומה הקשרים שלי עם העולם החרדי והרבנים. "אני אתכם" אמרתי להם. שאלו מה זאת אומרת? ואז שלחתי אותם לרבנים שאני מקורב אליהם. הבטחתי להם שאם מישהו באמת לוקה במחלת נפש אני אמליץ לשחרר אותו. ביקשתי מהם להביא את ההורים. אז התחלתי עם כל הקבוצה, לאחר מכן ביקשתי רשות מהמטופל לראות אותם לבד. המלווים הפכו לבני ברית שלי, גייסתי את המלווים כשותפים לתהליך. וככה נפגשתי עם כולם. כולם דיברו אתי וכל הקבוצה שיתפה פעולה. ה"מתחזה הכי חשוד", היה בחור שלא דיבר – אדם מוטיסטי שהגיע לבסוף לבדיקה עם אימא שלו, והוא שאל בבדיקה "אמא אם אתנהג יפה תתני לי במבה?" הבנתי שזה חייב תיעוד. במשך שנה תיעדתי את הפרויקט. סוד ההתחזות היה שבעצם אין התחזות. רובם היו חולים ולקו במוגבלות שכלית, היו בספקטרום האוטיסטי ולקו בהפרעות נפשיות קשות. רק שניים לקו בהפרעות אישיות קשות, ובאגף כוח אדם החליטו לשחרר גם אותם משירות צבאי. פרסמנו את המקרה שהתקבל מייד בכתב עת שעוסק ברפואה צבאית.

הבאתי את הסיפור כמשל – אי אפשר לשפוט מישהו בכלים שאין בהם הכרת השפה/לשון או הבנה של התרבות ועולם הערכים שלהם. זה נשמע סיפור אגדה? הכל מתועד. זאת דוגמא יפה לפרויקט שעשיתי בצבא.

פרויקט מדהים אחר שהתחיל אצלי במסגרת הצבאית היה סביב גורלן על תגובות קרב במשך השנים. פרויקט זה נעשה על ידי ועל ידי עמיתי פרופסור עמיחי לוי, יחד עם עוד מספר פסיכיאטרים חברים. הממסד הצבאי והפסיכולוגי במדינת ישראל החזיק בגישה שאצלנו במדינת ישראל אין תגובות קרב. רק אחרי ההלם של מלחמת יום הכיפורים, המערכת הבשילה וניתן היה לבצע את המחקר. נעשה מחקר היסטורי שכלל איתור ועיון בארכיונים ובמסמכים רבים וראיונות של מאות אנשים. ממצאי מחקר זה הראו שמשנת 1948 ובכל מערכות ישראל נמצא תיעוד של הופעת תגובות קרב בשיעור משמעותי. המחקר המפורט התפרסם בכתב העת "שיחות" ואף פורסם במאמרים באנגלית וזכה להכרה בינלאומית.   

עברת המון כפסיכיאטר וכפסיכותרפיסט, היית במשך שש שנים מנהל של בית הספר לפסיכותרפיה באוניברסיטת בן גוריון. אמרת כי "בזהות שלי אני פסיכותרפיסט לא פחות מפסיכיאטר". איך השתנת? איך היית בתחילת דרכך?

רוב השינויים היו בדרכי הטיפולית. כפסיכיאטר למדתי כל הזמן. ניתן לתאר זאת בצורה מטפורית; טיפול תרופתי הוא כמו חיל האוויר, אבל את הניצחון בקרב משיג חיל הרגלים – הפסיכותרפיה. יש אנשים שהטיפול שלהם לא יהיה שלם ללא פסיכותרפיה כטיפול משלים לטיפול התרופתי. קראתי המון את פרויד וכתביו; פרויד אינו בן אדם אחד, פרויד הוא אפוס. ההבדל בין פרויד הצעיר, האופטימי, שרוצה לכבוש את העולם, ובין פרויד הפסימי הלוקה בסרטן הגרון, מגורש מוינה עירו האהובה – הוא עצום. זה לא אותו אדם. לכן היה זה מאוד סרקסטי כאשר פרויד יצא מוינה בעזרת קשריו. הוא קיבל מהגסטפו אורכה של שלוש שעות לארוז את חפציו, וכאשר סיים הוא התבקש לכתוב עליהם כמה מילים. ופרויד כתב כדלהלן: אני ממליץ בכל לב על טיפולה המסור של הגסטפו, על החתום זיגמונד פרויד. הקצין היה מרוצה מאוד כי הוא לא הבין את הסרקזם של פרויד. אחד הדברים שהוא לקח עמו מוינה היתה תמונה של הנוירולוג הידוע שארקו עם הקדשה לפרויד. פרויד לא לקח הרבה דברים, אבל את התמונה הוא לקח, כי הוא העריץ את שרקו. הוא היה מאוד אמיץ לחלוק עליו על החלק הפסיכיאטרי, אבל עדיין העריץ אותו.

תמיד רציתי לכתוב על שארקו, ועשיתי זאת לאחרונה בספר "פרקים בהתפתחות הפסיכיאטריה" אותו כתבתי עם חברי היקר ד"ר יעקב מרגולין. בספר זה נתתי לשארקו מקום נכבד כפי שהוא ראוי לו. הכתיבה מהווה את התהליך המשמעותי שבאמצעותו התפתחתי. אני כותב כמו מעיין. 

אתה מאמין בצמיחה ממשבר?

במידה מסוימת. באובדן זה קשה יותר. יש שינוי, אובדן, זה  loss of the self. הכנסנו את המושג אובדן טראומטי. הספר יצא בשנת 1999, ובהתחלה לא קנו אותו ולא קראו את הספר. אחרי אסון התאומים – הוא אזל לגמרי. יש במושג הזה תכונות של אובדן ושל טראומה. המודל הדו-מסלולי שפיתח פרופסור שמשון רובין, הוא לדעתי מודל גאוני. יש מספר דיסציפלינות שעוסקות באבל. יש גישה מדעית התנהגותית שחוקרת אירועים וגורמי דחק מן ההיבט הקוגניטיבי וההתנהגותי של האבל והטראומה. אך יש גם פסיכואנליטיקאים שמטפלים במשמעות הדינמית. למרבה הצער אחד לא הכיר את השני. הממד הראשון הוא התפקודי – איך האדם מתמודד אחרי האובדן? האם הוא חוזר לעבודה? האם התפתח משהו שנראה כמו דיכאון נפרד? אנו יודעים היום שבכ-10 אחוז מופיע אבל מורכב –  complicated grief – ואנשים אלה אינם חוזרים לתפקוד ויש להם סיבוכים שנקראים prolonged grief disorder. יש גם הממד השני האינטרסובייקטיבי – הפנימי, מערכת היחסים עם הנפטר, איך היא ממשיכה? אנחנו תמיד אומרים שהקשרים אינם נגמרים כאשר בן אדם מת, הם רק משתנים, ותכנים רבים נשארים והדיאלוג נמשך. אנשים משמעותיים ממשיכים להיות "נוכחים" בחיים שלנו. חולמים עליהם, חושבים מה היו אומרים לנו, מזכירים אותם באירועים משמעותיים. התפיסה של הקשרים המתמשכים שינתה את כל התפישה . לאורך השנים נלחמנו בהמשגה של עיבוד האבל הסופי ושלביו. אין דבר כזה ואין שלבים קבועים.

כתבתי גם ספר אישי מאוד שנקרא "נפש, אבל ושכול". הוא מתחיל בתמונה שציירה אמי ואשר מופיעה בשער הספר ומתארת את המצב הנפשי באבל החריף (צויר תקופה קצרה לאחר מות אביה הלא הוא סבא יחזקאל). הוצאתי את הספר שנה אחרי ששני ההורי נפטרו, והלכו לעולמם בהפרש קצר זו מזה והקדשתי להורי את הספר.

דרך עבודה טיפולית – אפשר להתקדם ולהשתקם. פיתחנו שיטה של כתיבת מכתבים לנפטר. עשיתי את זה עשרות פעמים עם מטופלים שונים. השיטה מפורטת בפרק בספר של הקבוצה שלנו על הפנים המרובות של האבל

מה ההנחיות?

המטופל ירכוש לעצמו מחברת ויתחיל לכתוב בה מכתבים לנפטר. הכתיבה נעשית בגוף ראשון והתדירות היא לפחות פעם אחת בשבוע ובשעה קבועה. יש לשבת ליד השולחן. לפעמים שמים על יד המחברת חפץ שמזכיר את המת או היה שייך לו, ופשוט להתחיל לכתוב. המשפט הראשון הוא הכי קשה, אבל אחרי המכתב הראשון המלל מגיע. זוהי פלטפורמה טובה לעבודה פסיכותרפויטית. עולים בכתיבה חלומות, סיפורים, וכאב עצום. המטופל מביא את היומן הזה לטיפול והוא מקריא את מה שכתב. יש מקום רב לביטוי רגשי. המטפל הוא המדריך (סופרוויזר) של תהליך הכתיבה.

כאשר מגיע אלי מטופל שרוצה טיפול באבל ולדיכאון הוא כבר מקבל תרופה, אני מבהיר לו שיש טיפול אבל הוא כרוך במאמץ. צריך לכתוב מכתבים. למרות שהנפטר היקר מת במציאות הפיסית, בתודעה שלך הוא חי. האנשים היקרים לנו לא נעלמו, הם חיים בתוכנו. אנחנו במידה רבה תוצר של האנשים היקרים שאהבנו אותם והם אהבו אותנו. זה מאוד מרגש אותי כל פעם שאני נתקל בכתיבה כזו. חלק מהכתיבה נעשית ברמה ספרותית גבוהה. בזמן שהתחלתי להיכנס לתחום, עדיין האמינו שצריך לסיים את האבל. אבל האבל למעשה אינו מסתיים אלא מביאים אותו למצב של comfortable life. לכן בשבילי זה סימן לשינוי הגדילה, שאפשר להתגבר בצורה חיובית. אני חושב שהחגיגה הקשורה לצמיחה דרך טראומה קצת גדולה מדי.

למה הכוונה?

שרוצים להראות שיש צמיחה. אני חושב שזה נכון שאפשר לצמוח מטראומה, אבל ראיתי יותר אנשים שהוכרעו על ידי הטראומה מאשר צמחו. זה מאוד טרגי, איך אירוע גומר את הבן אדם, זה סבל קשה.  האובדן הטראומתי הוא תערובת של מרכיבים של טראומה ואובדן, וצריך לדעת לטפל בזה. אז במה מטפלים קודם – באובדן או בטראומה? אני נותן לפציינט לבחור.

מה עזר לאנשים להצליח?

קונסטרוקציה הדרגתית של קשרים פנימיים, והקשר המשמעותי שנוצר בטיפול. בטרנספרנס הייתי דמות הורה מטיבה.

מה היית רוצה להגיד למטפלים?

אל תשכחו שמאחורי המצוקה והסבל יש בן אדם; תתחברו אליו. תחשבו תמיד על מה שאנטונובסקי אמר על הצד הסלוטוגני, להתמקד ביכולת  ובכוחות ולא רק בצד של המחלה. להתמקד בשאלה איך לעשות אותו בריא.

מה השפיע על תהליכי הכתיבה שלי? היו ספרים שחלמתי לכתוב אותם, למשל הספר על ירושלים; הרבה שנים רציתי לכתוב אותו ובסופו של דבר כתבתי.  

מה היעד הבא?

אני כותב כיום ספר שהוא מאוד אישי, והוא מוקדש לאימא שלי. הוא עוסק בנושא הקשר שבין טראומה ואובדן בילדות ובין יצירתיות בבגרות. אני מקדיש אותו לאמי שהייתה ציירת ואומנית, אך היה בה סוג של עצבות. כתבתי ספר ששמו "הכמיהה למרחב". אני חושב שההורים שלי מאוד השפיעו עלי, בדרך שלהם, באופטימיות שלהם.

מה היעד המקצועי הבא?

לכתוב עוד ספרים. אני עדיין לא יכול לספר בדיוק על מה.

למה אתה מכור?

לקריאה ולכתיבה. אין דבר שמרגש אותי יותר מלקרוא ולעתים לכתוב.

אירוע משמעותי שהשפיע על הפסיכיאטר או המטפל שבך?

המפגש עם המקרים הדרמטיים. הבנתי שאפשר לעסוק במקרים שנראים אבודים – הבנתי שאסור להתייאש! אני מאמין ביכולתו ובכוחו של האדם להתאושש. כל מטופל/מקרה לימד אותי מחדש.

בספר שייצא מקרוב בעריכת סלומון ולהב כתבתי עם שני חברי רות ושמשון פרק על אישה שהיתה באבל קשה. היא הלכה להביא לבעלה תרופה וחזרה ומצאה אותו מת. רצו לשלוח אותה לטיפול באמצעות נזעי חשמל (ECT), כיוון שלא הגיבה לשום תרופה ומצבה היה רע מאוד. היא הגיעה אלי ואמרה לי שהיא לא רוצה טיפולי חשמל, ומעדיפה שלא לחיות. שאלתי אותה אם אציע לך משהו אחר, תסכימי? אמרה, כן. הצעתי לה לכתוב מכתבים. אבל היא לא ידעה עברית. אמרתי שאין בעיה והיא כתבה בפרסית, כי זאת היתה שפת אם שלה ותרגמה לי את כתיבתה. אותה מטופלת כתבה לאורך שנה. ביום השנה היא רצתה לעלות לקבר, וביקשה שאבוא אתה. אז הלכתי ללוות אותה, ובשעה של הטיפול באותו יום, יום חמישי, הלכנו יחד. כאשר הגענו למצבה, היא קראה מספר דברים מהדף ופתאום היא נשכבה על הקבר והתחילה לזעוק ולצעוק. זה היה מביך, חששתי שאנשים יעברו ויחשבו שאני פוגע בה או עושה לה משהו. אבל החלטתי שאני שותק ומכיל את זה. לא דיברנו אף מילה, אחרי פרק זמן של זעקות, הלכנו לברז המים, לכיור שנמצא בכניסה כדי לשטוף ידיים. לאחר שיצקתי מים על ידיה והיא יצקה על ידי אמרתי לה היום שמנו גבול בין החיים למתים. רק משפט אחד. שבוע לאחר מכן היא הגיעה אלי כמו אישה אחרת. זה לימד אותי המון על הגוף והנפש. לאחר מכן נתתי לה תרופה נוגדת דיכאון והפעם היא הגיבה. כאשר לפני הטיפול בכתיבה באבל כן לא היתה כל השפעה של התרופות נוגדות הדיכאון.  לאחר מכן, הזמנתי את כל הילדים שלה למפגש, ובנינו לוח זמנים  להחזיר אותה לפעילות

אתה ממש עובד סוציאלי?

בהחלט, אני מאוד אוהב ומאמין בעבודה סוציאלית. זה עבודה גם של רופא בעיני ופסיכותרפיסט. אי אפשר לשנות רק את האדם ולהיות מנותק מהסביבה. שאר הפרטים של המקרה כתובים בספר – על אובדן טראומטי.

בטיפול צריך לחשוב, מה מטרת הטיפול? מה רוצים להשיג? מה יחשב כהצלחה? מה יכול לסייע ומה יכול להכשיל? וגם לדעת מתי אי אפשר לעזור.

שאלות קצרות:

איך אתה שותה קפה? אחד בבוקר ואחד אחה"צ.

למה אתה מכור? חייב שיהיה לי תמיד ספר לקרוא.

ספר או סרט שאתה ממליץ? קאוס – באיטלקית: (Kaos)  זה סרטם של האחים ויטוריו ופאולו טביאני על פי סיפורים קצרים מאת לואיג'י פיראנדלו מתוך הקובץ Novelle per un Anno )סיפורים לשנה אחת). הסרט נוצר באיטליה בשנת  1984.

איך אפשר לחזק חוסן- הנתון יגיד: להימנע מחשיפה חוזרת לטראומה, הלב יגיד: tender love and care.

מה אליעזר ויצטום של היום, היה אומר לאליעזר ויצטום בתחילת דרכו? הבחירות שלך היו נכונות, אולי היית יכול ללכת לפסיכיאטריה יותר מוקדם, אבל זה טוב שהיית גם במקום אחר, כך יכולת ללמוד, להעשיר את עצמך באנתרופולוגיה, היסטוריה, גיאולוגיה. היו כאלו שאמרו לי הפסדת חמש שנים, אז אמרתי לא, הרווחתי חמש  שנים. לך בעקבות לבך.

כמה ספרים יש פה? למעלה מ-17,000.

את כולם קראת? את רובם קראתי פרט לאנציקלופדיות.